Xarelto

Xarelto описывается как разжижитель крови «следующего поколения». Препарат может помочь снизить риск развития тромбов. Сгустки крови могут проходить через кровоток к мозгу и вызывать инсульты.

FDA одобрило Xarelto в ноябре 2011 года для снижения риска инсульта и системной эмболии у людей с неклапанной фибрилляцией предсердий. Распространенным пороком сердца страдают более 3 миллионов американцев. Это приводит к нерегулярному сердечному ритму и может привести к инсультам.

FDA одобрило Xarelto для лечения тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии в ноябре 2012 года. Агентство также одобрило препарат для снижения риска повторения обоих состояний.

К 2016 году врачи выписали в США более 13 миллионов рецептов Xarelto.

Xarelto стал самым предписанным препаратом для разжижения крови в своем классе в стране.

Но Xarelto может вызвать серьезное, а иногда и смертельное кровотечение. Исследования показывают, что Xarelto приводит к той же частоте нежелательных кровотечений, что и варфарин. Варфарин — более старая версия разбавителя крови.

До недавнего времени у Xarelto не было одобренного противоядия от кровотечения у пациентов. FDA одобрило AndrexXa, первое и единственное противоядие от неконтролируемого кровотечения Xarelto, в мае 2018 года. Производитель заявил, что ожидает, что AndrexXa будет доступен для общего рынка к началу 2019 года.

Ксарелто (ривароксабан) — это препарат, разжижающий кровь по рецепту, который нацелен на фактор Ха (FXa), подавляя его действие на образование тромбов в артериях или венах пациента. Фактор Ха — это активная форма Фактора X, фермента, который синтезируется в печени и способствует свертыванию или свертыванию крови, превращая ее из жидкости в гель.

Этот процесс зависит от витамина К, который действует как разжижитель крови, такой как варфарин (торговая марка Coumadin), наряду с рядом других факторов свертывания крови. Ксарелто считается селективным антикоагулянтом, поскольку он влияет только на один фактор, фактор Ха, тем самым взаимодействуя с меньшим количеством естественных функций организма.

Несмотря на то, что Xarelto и другие аналогичные препараты относятся к категории «разжижителей крови», на самом деле кровь пациента не разжижается. Следовательно, он не может растворить существующие сгустки. Но он может служить для предотвращения или уменьшения свертываемости крови, а также может помочь предотвратить рост существующих сгустков и вызвать более серьезные проблемы для пациента.

Ксарелто (ривароксабан) показан для снижения риска инсульта и системной эмболии у пациентов с не клапанной фибрилляцией предсердий (нерегулярное сердцебиение) путем предотвращения образования тромбов. Он также используется в качестве лекарственного средства для лечения и тромбоза глубоких вен (ТГВ) (тромб, который образуется в глубине вены, обычно в голени или бедре), что может привести к тромбоэмболии легочной артерии (ПЭ) ( внезапная закупорка легочной артерии у пациентов, перенесших операцию по замене коленного или тазобедренного сустава.

Мерцательная аритмия (ФП) — наиболее распространенный тип аритмии или нерегулярного сердцебиения. Если у пациента есть аритмия, это означает, что есть проблема со скоростью или ритмом сердцебиения. «Nonvalvular» означает, что AF не вызван проблемой с сердечным клапаном.

Причина AF связана с нарушением работы электрической системы сердца. Тест, называемый электрокардиограммой (ЭКГ), может помочь в диагностике ФП, показывая электрические волны сердца пациента. Осложнения состояния могут включать повышенный риск инсульта, боли в груди, сердечного приступа или сердечной недостаточности, которые могут привести к смерти. Лечение ФП может включать медикаменты и / или другие процедуры, предназначенные для восстановления нормального ритма сердца.

У некоторых пациентов с ФП могут отсутствовать какие-либо признаки заболевания.

Тромбоз глубоких вен (ТГВ) — это состояние, при котором в венах глубоко внутри тела образуется сгусток крови. ТГВ обычно возникает в крупных венах в нижней части ног и бедер, но также может возникать и в других глубоких венах, таких как руки и таз (также называемые областью таза, расположенной между брюшной полостью и бедрами). Если вена набухает, это называется тромбофлебит.

ТГВ чаще всего встречается у людей старше 60 лет. Однако сгустки крови могут возникнуть в любом возрасте.

Сгустки крови, включая ТГВ, могут влиять на кровоток, вызывая изменения цвета кожи (покраснение), боль в ногах, отек ног (отек) и кожу, которая ощущается теплой на ощупь или болезненной по пораженной вене.

Другие серьезные проблемы могут возникнуть у пациентов, если тромбоз разорвется и пройдет через кровоток в легкое. Внезапная закупорка артерии в легком называется легочной эмболией (ПЭ). PE может привести к необратимому повреждению пораженного легкого, низкому уровню кислорода в крови пациента и повреждению других органов в организме из-за недостатка кислорода. В тех случаях, когда сгусток большой или присутствует несколько сгустков, PE может даже привести к смерти.

Около 50 процентов людей, у которых есть PE, не знают, что они подвержены потенциально опасному для жизни состоянию. Симптомы могут включать одышку, боль в груди или кашель с кровью. Целью лечения является разрушение любых существующих сгустков и предотвращение образования новых сгустков.

Ксарелто (ривароксабан) не без побочных эффектов, некоторые из которых могут быть серьезными и потенциально опасными для жизни. Xarelto был связан с неблагоприятными кровотечениями, потому что разжижители крови уменьшают свертываемость. Пациенты, принимающие это лекарство, с большей вероятностью получают синяки, и кровотечение может остановиться дольше.

Однако эти кровотечения могут стать более серьезными и даже привести к смерти.

В постмаркетинговых отчетах также отмечались случаи тромбоцитопении (дефицит тромбоцитов в крови), гепатита (воспалительное состояние печени) и синдрома Стивенса-Джонсона (SJS) (тяжелая кожная реакция).

Первоначальная маркировка для Xarelto, как часть его утверждения FDA в 2011 году, включала два предупреждения в штучной упаковке, также известные как «предупреждения черного ящика», которые сохранялись на протяжении многочисленных изменений этикетки, включая усилия по усилению существующих предупреждений для потребителей , Согласно FDA, предупреждение черного ящика «появляется на этикетке рецептурного препарата и предназначено для привлечения внимания к серьезным или опасным для жизни рискам».

Первое предупреждение советует пациентам, принимающим Xarelto, не прекращать преждевременно его использование, так как это может привести к повышенному риску неблагоприятных тромботических явлений, таких как инсульт. Производитель разжижителя крови также отмечает, что в клинических испытаниях с участием пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП) у таких людей наблюдался повышенный риск развития инсульта при переходе с ксарелто на варфарин. На этикетке указано, что если применение антикоагулянта прекращается по причине, не связанной с кровотечением или прекращением лечения, пациентам следует настоятельно рекомендовать использование другого разбавителя крови вместо Ксарелто.

Второе предупреждение о «черном ящике» сообщает пациентам о возможности возникновения эпидуральных или спинальных гематом (сбора или «слияния» крови вне кровеносных сосудов организма) у лиц, получающих нейроаксиальную анестезию (например, эпидуральную анестезию) или перенесших пункция позвоночника. В предупреждении далее говорится, что эти гематомы могут привести к длительному или постоянному параличу и что пациенты в группе риска должны регулярно проверяться на наличие признаков и симптомов неврологических нарушений.

Наконец, ярлык указывает на кровотечение как серьезный побочный эффект, который может даже привести к смерти. Прием некоторых лекарств, включая определенные обезболивающие, известные как НПВП (или нестероидные противовоспалительные препараты), аспирин и некоторые антидепрессанты, включая селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) или ингибиторы обратного захвата серотонина и норэпинефрина (СИОЗС), наряду с ксарелто, может увеличить риск развития кровотечения у пациента.

Портола Фармасьютикалс производит AndrexXa. По оценкам Portola, 90 000 человек ежегодно поступают в больницы в США из-за кровотечения, вызванного приемом таких препаратов, как Xarelto и Eliquis. В мае 2018 года Portola получила разрешение на продажу AndrexXa для пациентов, принимающих те лекарства, которые испытывают неконтролируемое кровотечение.

В начале 2015 года FDA назвало Andexxa «прорывной терапией».

Это означает, что раннее доказательство показало, что оно представляло «существенное улучшение» по сравнению с существующими методами лечения. Это также означает, что лекарство поможет ускорить разработку и проверку других лекарств для серьезных или угрожающих жизни состояний.

Медицинский журнал Новой Англии (NEJM) опубликовал в декабре 2015 года данные исследования, проведенного Portola.

В августе 2016 года FDA объявило, что не одобрит AndrexXa. Агентство заявило, что ему нужно больше данных.

Но через год, в августе 2017 года, FDA приняло вновь поданную заявку Portola. В декабре 2017 года Портола объявила, что FDA продлило время рассмотрения заявки до мая 2018 года.

В 2016 году возникли вопросы, касающиеся достоверности клинического испытания под названием ROCKET-AF, которое в основном использовалось при одобрении Xarelto FDA. Агентство начало расследование по этому вопросу после отзыва в июле 2016 года устройства под названием Alere INRatio, которое использовалось для мониторинга терапии варфарином в контрольной группе исследования. FDA признало, что клиническое исследование ROCKET-AF «предоставило первичные данные в поддержку утверждения в 2011 году препарата для разжижения крови Xarelto (ривароксабан)».

Устройство, использовавшееся для проверки на свертываемость крови во время клинических испытаний ROCKET-AF, было упомянуто из-за его склонности давать ложно низкие результаты. CBS News сообщило, что производитель неисправного устройства подтвердил, что «проблема датируется 2002 годом». Несмотря на то, что результаты исследования показали, что между варфарином и Xarelto не было значительных различий в риске сильного кровотечения (хотя было показано, что кровотечение в головном мозге и смертельное кровотечение встречаются реже у пациентов, принимающих Xarelto), существует опасение, что недостаток устройства могли бы исказить эти результаты, из-за чего Xarelto казался более безопасным выбором по сравнению с варфарином, когда это не могло быть реальностью.

Однако, после завершения того, что FDA описало как «различные анализы для оценки влияния этого неисправного устройства мониторинга на результаты исследования ROCKET-AF», агентство определило, что влияние на инсульт и кровотечение, включая кровотечения в голове были минимальными у пациентов, принимавших Xarelto. Агентство также пришло к выводу, что «Xarelto является безопасной и эффективной альтернативой варфарину у пациентов с фибрилляцией предсердий».

В октябре 2017 года Bayer и Janssen объявили о прекращении еще одного клинического исследования эффективности и безопасности Xarelto для вторичной профилактики инсульта и системной эмболии у пациентов с недавно перенесенным эмболическим инсультом неустановленного источника. Фаза III клинического исследования завершилась рано, потому что она не показала лучших результатов «и имела мало шансов показать общую пользу» по сравнению с лечением аспирином в низких дозах.

Xarelto выпускается в трех различных дозированных формах и сильных сторонах, включая таблетки по 10, 15 и 20 миллиграмм. Таблетки по 10 и 15 миллиграмм имеют круглую и красную окраску, более слабая сила проявляет более легкий красный оттенок. Таблетки по 20 миллиграмм имеют треугольную форму и темно-красный цвет.

У пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП) Ксарелто обычно принимают один раз в день с ужином. Пациент, принимающий Xarelto для лечения ФП, никогда не должен прекращать прием лекарства, не посоветовавшись предварительно с врачом, так как это может увеличить риск инсульта или образования тромбов в других частях тела.

Рекомендуемая доза Ксарелто для лечения ТГВ и / или ПЭ составляет 15 мг, принимаемая перорально два раза в день во время еды в течение первых 21 дней. После этого начального периода лечения рекомендуемая доза Ксарелто составляет 20 мг, принимаемых перорально один раз в день во время еды, примерно в одно и то же время каждый день.

Рекомендуемая доза Ксарелто для снижения риска рецидива ТГВ или ПЭ составляет 20 мг, принимаемая перорально один раз в день с едой, примерно в одно и то же время каждый день.

У пациентов, принимающих Xarelto для профилактики тромбоза глубоких вен (ТГВ), который может привести к тромбоэмболии легочной артерии (PE) после определенных хирургических процедур, рекомендуемая суточная доза составляет 10 миллиграммов, принимаемых один раз в день, с едой или без еды. Первоначальная доза должна приниматься через шесть-десять часов после операции после стабилизации состояния пациента (или восстановления функций организма).

Лечение препаратом Ксарелто следует продолжать у пациентов, которые принимают препарат после операции по замене тазобедренного сустава в течение рекомендуемой продолжительности 35 дней. Для пациентов, перенесших операцию по замене колена, Xarelto следует продолжать в течение 12 дней после операции. В конечном итоге врач пациента решит, как долго его пациент должен продолжать принимать Ксарелто после операции.

Иногда врач пациента может попросить их прекратить прием Ксарелто на короткое время до определенных операций, медицинских или стоматологических процедур. Врач также сообщит пациенту, когда считается безопасным возобновить лечение препаратом, разжижающим кровь.

Передозировка Ксарелто (ривароксабана) возможна при употреблении большого количества препарата. Если есть подозрение на передозировку, пациентам рекомендуется немедленно обратиться за лечением, так как могут возникнуть потенциально опасные для жизни осложнения кровотечения. Из-за высокого связывания с белками плазмы Xarelto, препарат не пригоден для диализа, что означает, что диализ нельзя использовать для удаления лекарства из крови пациента. Поскольку в настоящее время у пациентов, принимающих Ксарелто, нет специфического антидота, обычно доступного для реверсии кровотечений, для уменьшения абсорбции препарата может использоваться активированный уголь.

Легкие случаи передозировки могут не привести к каким-либо симптомам. Поскольку в настоящее время не существует простого или общего эффективного способа лечения передозировки Ксарелто, приводящей к кровотечению, лечение, скорее всего, будет в значительной степени симптоматическим и поддерживающим, сводя к минимуму осложнения, которые возникают, а не предотвращают их.

Из-за опасений, связанных с риском кровотечения, иногда предлагается, чтобы пациенты прекратили использование Xarelto до прохождения определенных стоматологических процедур. Европейская ассоциация сердечного ритма выпустила согласованное руководство 2015 года (обновив руководство предыдущего 2013 года), предлагая, чтобы определенные процедуры, такие как удаление одного-трех зубов, операция на пародонте, разрезы абсцесса или установка имплантата, не обязательно требовали от пациентов прекращения процедуры. использование Xarelto.

В повествовательном обзоре за 2015 год сделан вывод о том, что при «ограниченной стоматологической хирургии» продолжение регулярной дозы Xarelto или перенос сроков ежедневной дозы либо на последующее лечение зубов, либо на пропуск одной ежедневной дозы в целом, может быть наиболее консервативным и полезным вариантом. для пациента, принимающего Xarelto. Автор повествования указал, что для подтверждения результатов необходимо будет провести клинические испытания.

В другом повествовании, выпущенном в том же году, подтверждается совет, предложенный первым автором повествования, но также рассматривается необходимость рассмотрения других добавок или лекарств, которые пациент может принимать вместе с Xarelto, которые могут увеличить риск возникновения у пациента кровотечения и связанных с ним осложнений.

С учетом систематического обзора 2013 года, общая рекомендация заключалась в том, чтобы рекомендовать пациентам не принимать Xarelto за один-три часа до лечения зубов. Все авторы признали, что не было опубликовано ни одного клинического исследования или руководства для непосредственного учета соображений управления лечением пациентов, принимающих Xarelto при проведении различных стоматологических процедур, поэтому любые сделанные рекомендации являются исключительно субъективными.

По общему мнению Американской стоматологической ассоциации (ADA), согласно новым целевым антикоагулянтным препаратам, для пациентов, проходящих лечение зубов, никаких изменений в схеме лечения не требуется. Но ADA предложило, чтобы быть осторожными, стоматологи должны проконсультироваться с врачом пациента, чтобы оценить безопасность для каждого отдельного пациента, и что, предлагая какие-либо изменения режима лечения пациента до стоматологической операции, это должно быть сделано в сочетании с консультация врача первичной медицинской помощи.

Некоторые лекарственные препараты, отпускаемые по рецепту и без рецепта, а также определенные витамины и растительные добавки могут взаимодействовать с работой Xarelto, что делает его менее эффективным или повышает риск возникновения у пациента опасных кровотечений и других побочных эффектов.

Прием Ксарелто вместе с обезболивающими препаратами, такими как аспирин и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) или другие антикоагулянты, может увеличить риск кровотечения у пациента.

Xarelto также противопоказан, то есть не рекомендуется, для использования пациентами с активными условиями кровотечения или тяжелой гиперчувствительностью (аллергическая реакция, такая как анафилаксия) к Xarelto (ривароксабан) или любому из его других компонентов.

Некоторые люди, рассматривающие возможность приема Ксарелто, могут подвергаться повышенному риску возникновения осложнений. Эти люди могут включать пациентов, у которых когда-либо были проблемы с кровотечением, пациентов с заболеваниями печени или почек или пациентов с другими заболеваниями.

Общая безопасность и эффективность препарата не была должным образом изучена у беременных женщин, а дозировка для беременных женщин еще не установлена. Женщины с высоким риском беременности могут подвергаться повышенному риску кровотечения и преждевременных родов. В исследованиях на животных материнское кровотечение и материнская и внутриутробная смерть возникали во время родов и в дозе 40 мг / кг Ксарелто. Поэтому Xarelto следует использовать во время беременности, только если потенциальные выгоды оправдывают потенциальный риск для матери и плода.

Безопасность и эффективность применения Xarelto у детей еще не установлена.

Варфарин, продаваемый под торговыми марками Coumadin и Jantoven, является основным антикоагулянтным (разжижающим кровь) препаратом, доступным пациентам с момента его одобрения. Однако с 2010 года FDA одобрило четыре новых пероральных антикоагулянтных препарата, в том числе, по порядку, Pradaxa (дабигатран), Xarelto (ривароксабан), Eliquis (апиксабан) и Savaysa (эдоксабан).

Все четыре из этих антикоагулянтов эффективно снижают общий риск инсульта пациента, связанный с мерцательной аритмией (ФП); но они также могут вызывать кровотечение, и только в двух препаратах, разжижающих кровь (варфарин и прадакса), в настоящее время имеются антидоты, позволяющие устранить этот неблагоприятный эффект.

По всем данным FDA пришло к выводу, что все четыре антикоагулянта в разжижающих кровь нового поколения эквивалентны или более эффективны, чем варфарин в предотвращении инсультов. Тем не менее, наличие противоядия может изменить ситуацию для некоторых пациентов при выборе лекарства.

Другие преимущества этой новой волны разбавителей крови по сравнению с проверенным варфарином включают в себя меньшее количество взаимодействий с едой и другими лекарственными средствами, более быстрое начало, отсутствие необходимости проходить периодические анализы крови и существенно сниженный риск кровотечение в мозг, приводящее к геморрагическому инсульту (тип инсульта, который не вызывается тромбами, которые попадают в мозг, такими как у пациентов с ФП).